Web予診票入力フォーム

当院では、診察、治療を行う前に診療申込書・予診票にご記入していただいております。
下記フォームから、入力・送信していただきますと、当日の診察までのご案内をスムーズに行うことができます。

※入力がうまくいかない場合はお電話でご連絡ください。

★の項目は必ずご入力ください。

TEL:03-3909-6418

また、Web入力ではなく予診票をダウンロードしてご記入することもできます。
下記の「診療申込書・予診票のPDFを開く」をクリックし、PDFファイルを印刷してください。
お時間のあるときにご記入いただき、来院時に受付にお渡しくださいませ。

Web予診票入力フォーム

お名前★
お名前 フリガナ
生年月日★	大正 昭和 平成 令和 年 月 日
住所★	〒 - 住所
メールアドレス★	※確認のため、再度入力してください
電話番号	- -

どうなさいましたか？★

歯の治療をしたい 義歯を入れたい 検査を希望 歯並びを治したい 歯を白くしたい 噛みあわせ調整 インプラント治療 歯周病治療 嚥下障害治療 その他

どこがお痛みですか？

右上 上前 左上
右下 下前 左下

歯 歯肉 頬 舌 唇 顎

いつからですか？

日前から

歯を抜いたことはございますか？

ない ある （ 年前　 ヶ月前）

[ある」にチェックをした方にお聞きします。
そのとき何か異常はございましたか？

特に異常はない 血が止まらなかった 貧血を起こした 何日も痛みが続いた 熱が出た

薬や注射などで異常はございますか？

ない 胃が痛くなった かゆみや発疹ができた

特異体質やアレルギーはございますか？

ない かぶれ易い じんま疹ができる ぜんそくがある

内科的な病気はございますか？

ない 心臓 肝臓 腎臓 高血圧 低血圧 糖尿病 その他

その他特別なことはございますか？

ない 妊娠している その他

診療についてご希望はございますか？
（複数回答可）

治療について

痛いところ、困っているところだけを治してほしい 痛いところ、困っているところだけでなく、悪いところ全体を治してほしい

診療について

健康保険の範囲で治してほしい 保険のきかないところは自費でも可 最も良い資材と方法で治してほしい

診療費について

あらかじめ概算を聞きたい 必要ない

予約希望曜日・時間帯はございますか？

曜日 時頃

どなたのご紹介ですか？

ご紹介者名

その他

気になることやご希望などございましたら何でもご記入下さい・内服しているお薬についても記入ください